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关于深圳市重特大疾病补充医疗保险待遇及理赔指引(组图)
2015-11-29 来源: 作者:

核心提示:(原标题:关于深圳市重特大疾病补充医疗保险待遇及理赔指引(组图))  深圳市重特大疾病补充医疗保险(以下简称重疾补充保险)为2015年度深圳市政府民生实事之一,现已进入落地实施阶


(原标题:关于深圳市重特大疾病补充医疗保险待遇及理赔指引(组图))

  深圳市重特大疾病补充医疗保险(以下简称重疾补充保险)为2015年度深圳市政府民生实事之一,现已进入落地实施阶段,各项工作均在稳步、高效推进 中,将于2015年12月1日起实现待遇赔付,现针对广大参保人所关心的重疾补充保险待遇及理赔方面作专题宣传。

一、重疾补充保险保障待遇

参加重疾补充保险的参保人按照《深圳市重特大疾病补充医疗保险试行办法》等有关规定享受以下两项待遇:

待遇一:在同一社会医疗保险年度内,参保人住院时发生的医疗费用,按《深圳市社会医疗保险办法》规定属于社会医疗保险目录范围内、且应由其本 人自付的部分(不含按《深圳市社会医疗保险办法》第六十六、六十七、一百零四条规定而相应增加的个人自付部分)累计超过1万元的,超出部分由承办机构平安 养老保险股份有限公司深圳分公司(以下简称平安保险)支付70%,不设最高支付金额。

举例:某参保人因患肺动脉高压在2015年7月1日至2016年6月30日在深圳市定点医院发生住院医疗费用48万元及经办理转诊手续在广州 某医院发生住院医疗费用12万元,合计住院医疗费用60万元,其中社会医疗保险予以报销支付50万元,需由个人现金支付的10万元扣除社会医疗保险目录范 围外费用2万元后,剩余8万元扣减1万元起付线后由平安保险支付70%,即4.9万元。

待遇二:在同一社会医疗保险年度内,参保人因患重特大疾病在深圳市社会医疗保险定点医疗机构和定点零售药店购买《深圳市重特大疾病补充医疗保 险药品目录》(以下简称《药品目录》)内药品的费用,由平安保险支付70%,支付金额最高不超过15万元。《药品目录》详见表一。

表一:

《药品目录》

序号
通用名
商品名
剂型
支付限制范围


1


贝伐珠单抗注射液


安维汀


注射剂


限用于联合以5-氟尿嘧啶为基础的化疗适用于转移性结直肠癌患者的治疗


2


波生坦片


全可利


片剂


限用于WHO功能分级II级至IV级的肺动脉高压(PAH)(WHO第1组)患者


3


重组人血管内皮抑制素注射液


恩度
 


限用于本药品联合NP化疗方案用于初治或复治的Ⅲ/Ⅳ期非小细胞肺癌患者


4


盐酸埃克替尼片


凯美纳


片剂


限用于表皮生长因子(EGFR)基因具有敏感突变的局部晚期或转移性肺小细胞肺癌(NSCLC)患者的一线治疗;治疗既往接受过至少一个化疗方案失败后的局部晚期或转移性肺小细胞肺癌


5


注射用英夫利西单抗


类克
 


限用于中重度克罗恩病,瘘管性克罗恩病


6


阿达木单抗注射液


修美乐
 


限用于强直性脊柱炎


7


注射用硼替佐米


万珂
 


限用于多发性骨髓瘤


8


注射用盐酸伊达比星


善唯达
 


限用于成人急性非淋巴细胞性白血病(ANLL)的一线治疗


9


注射用盐酸伊达比星


艾诺宁
 


限用于成人急性非淋巴细胞性白血病的一线治疗


10


氟维司群注射液


芙仕得
 


限在抗雌激素辅助治疗后或治疗过程中复发的,或是在抗雌激素治疗中进展的绝经后(包括自然绝经和人工绝经)雌激素受体阳性的局部晚期或转移性乳腺癌


11


棕榈酸帕利哌酮注射液


善思达
 


限用于精神分裂症急性期和维持期治疗(限病程小于5年及MARS量表评分小于等于6分的患者)



备注:目录中药品涉及慈善援助的,应当按照慈善机构援助方案执行,由慈善机构援助的药品费用不纳入重疾补充保险支付范围。

参保人在享受深圳市社会医疗保险待遇的基础上享受重疾补充保险待遇。参保人医疗费用不符合享受深圳市社会医疗保险待遇时间段规定的,重疾补充保险不予支付。

二、待遇一理赔指引

(一)刷卡即时结算赔付。自2015年12月1日起,参保人在深圳市社会医疗保险定点医疗机构住院可刷社保卡即时结算赔付,应由重疾补充保险支付的费用,由平安保险与定点医疗机构结算支付,参保人仅需支付应由其个人支付的费用。

 

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